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보험료 지불지연. 합의.보험료해지 종용 2021.8월에 메리츠보험에서 한시적이라고 무제한임플란트라고사람이 살면서 임플란트 많이 한다고 해서 높은
2021.8월에 메리츠보험에서 한시적이라고 무제한임플란트라고사람이 살면서 임플란트 많이 한다고 해서 높은 금액임에도들고 계속유지 중이였습니다.작년말에 치과에서 잇몸이 무너지고 치아상태가 너무 좋지 못하다는 소견이 나와서 너무 금액이 많이 나와서 혹시나하고 보험회사에 전화해서 상황설명을 하니보험대상이 맞고 치료 받으라고 해서 받았습니다.그런데 이제 삼분에 일정도에 해서 일단 부분 청구했더니 지급보류하고 손해사정인전화와서 의사자문을 받으면 못 받을 수 있다. 내신 보험료 있으니 얼마받고해지해라 자문 받아서 당신 분리하게 나오면 한푼도 못 받는다. 자문하라고 했더니 2007년엑스레이까지 대조해서 치주염 있던게 그럴 수 있다나...서류 끝에 환자의 상태를직접 본게 아니니 법적효력은 없다고 하더군요저는 분명 한시적에 무제한에...그 당시 특별한 치료도 안받았고 진단도 받은 건 없고..보험설계사에게 분명히 당시 상황을 설명하고 싸인했는데...사기꾼 취급이라니...그리고 민원제기하면 한푼도 못 받는다고 이야기하더군요..이거 협박으로 들렸습니다.다 집어 치우고 본사에 민원제기하고 소송가려고 합니다.이거 보험회사 횡포아닌가요?
현재 상황은 단순한 보험금 청구를 넘어서 보험사 측의 강압적인 행위와 부당한 지급 거절 시도로 해석될 여지가 충분히 있습니다. 아래 내용으로 항목별로 설명드리겠습니다.
1. ‘무제한 임플란트’ 특약 가입 당시 설명과 현실의 괴리
2021년 가입하신 ‘무제한 임플란트’ 특약은 치아 상태와 과거 병력 고지 내용, 보장 개시 이후 발생한 치료인지 여부만 충족된다면 정당하게 보험금 지급 대상이 될 수 있습니다.
– 설계사에게 구두로 설명했으며,
– 진단 및 치료 없이 가입 후 2년 이상 유지했고
– 치과에서 진단 후 치료 권유가 있었던 상황이라면
보험사는 지급 심사를 신중히 하되, 정당한 사유 없이 해지를 종용하거나, 일부만 지급 후 해지를 권하는 행위는 매우 부적절합니다.
2. 손해사정인의 자문 회유 및 ‘해지 권유’는 위법 소지 있음
보험사 또는 손해사정인이
– “자문 받으면 못 받을 수 있다”
– “이대로 해지하면 ○○만 원은 드릴 수 있다”
– “민원 넣으면 한 푼도 못 받는다”
이러한 말은 위법에 가까운 회유 또는 협박성 발언입니다.
보험소비자 보호법상,
정당한 보험금 청구를 위축시키는 행위, 공포심을 유발하거나 민원 제기를 저지하는 행위는 모두 불공정영업 행위로 간주될 수 있습니다.
→ 이 내용은 녹음이 되어 있다면 금융감독원 민원 또는 분쟁조정위원회에 명확한 근거 자료가 됩니다.
3. ‘2007년 엑스레이와 치주염 소견’으로 과거 병력 문제 삼는 경우
의료자문 결과서에
– “과거 치주염 소견이 있음”
– “환자 상태를 직접 확인한 것은 아님”
이라는 표현이 있다면, 이는 결국 자문서의 효력이 제한적이며 지급 거절의 절대적인 근거가 되지 못함을 뜻합니다.
즉, 자문서에 "단정할 수 없다"는 표현이 있다면 법적 효력은 약하며, 고객에게 불리한 판단 기준으로 삼을 수 없습니다.
4. 민원 및 소송 절차 진행 방향
선생님과 같은 사례는 보험금 지급 거절 후 ‘해지 유도’ → 내부 민원 억제 → 계약 종료라는 구조로, 일부 보험사에서 종종 문제가 되어온 방식입니다.
대응 방법은 아래와 같습니다.
금융감독원 민원 제기 (전자민원 가능)
→ 지급거절 사유, 설계 당시 상황, 손해사정인 발언 내용 포함
→ 가능하면 관련 통화 녹취나 문자 첨부
소비자분쟁조정위원회 청구
→ 지급보류 사유가 불명확할 경우, 분쟁조정 신청으로 보험금 심사 재검토 가능
소송 준비 시 필요자료
– 계약 당시 설명 자료 (청약서, 약관, 설계서 등)
– 치료 전후 진료기록
– 보험사와의 통화 녹취
– 손해사정인 관련 증빙 (이메일, 녹음, 메모)
5. 실제 대응 문구 예시 (보험사 또는 손해사정인에 전달)
“계약 당시 명확히 상황을 설명하고 가입했으며, 보험사 확인 후 치료를 진행한 상황입니다.
현재 지급보류 및 해지 종용은 소비자 입장에서 심각한 불공정 행위로 받아들여지고 있으며,
민원 또는 법적 대응을 통해 정당한 권리를 보호할 예정입니다.
추가 회유나 협박성 언행이 반복될 경우, 해당 내용은 금융당국에 증빙자료와 함께 정식 제보할 계획입니다.”
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아무쪼록 참고하시어 원활히 해결되시길 기원합니다.
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